Terapia on line: skuteczna metoda czy półśrodek?

#terapiaonline #psycholog #psychoterapeuta #terapia #skuteczność #dlakogo #internet #terapiapisana

Jeśli jesteście Państwo ciekawi czy terapia prowadzona on line jest skuteczna, jakie są jej zalety a jakie wady a także do kogo jest skierowana a kto nie powinien korzystać z tej formy pomocy to zapraszam do lektury artykułu Dariusza Skowrońskiego (Psychological Studies, Temple University Japan Campus, Tokyo)

Komunikacja interpersonalna, w wyniku szerokiego dostępu do Internetu – globalnej sieci komputerowej, przechodzi w ostatnich latach prawdziwą rewolucję, która redefiniuje dotychczasowe rozumienie „kontaktowania się” i wymiany informacji (Ben-Ze’ev, 2005; Cooper, 1998, Wallace, 1999). Internet zmienia granice i sposoby komunikacji oraz rzuca wyzwania utartym poglądom na temat sposobów i form nawiązywania relacji. Internet daje nową możliwość porozumiewania się na odległość (Gackenbach, 1998; Joinson, 2003; Aouil, 2004; Joinson i inni, 2007) i w obliczu wciąż pojawiających sią nowych rozwiązań w codziennym korzystaniu z Ogólnoświatowej Sieci – WWW (ang. World Wide Web), trudno jest tak naprawdę klasyfikować jednoznacznie ten sposób komunikacji (Fenichel, 2004; Suler, 2004). Pomoc psychologiczna jest obszarem aktywnosci ludzkiej, w której komunikacja przez Internet jest także coraz częściej stosowana. Coraz więcej danych wskazuje, że poradnictwo online znalazło już swoje miejsce w wachlarzu możliwych i dostępnych form oddziaływań medycznych, psychologicznych, pedagogicznych i seksuologicznych (Suler, 2004; Zack, 2004; Barak, Buchanan, 2004; Cooper, Griffin-Shelley, 2002; Cooper, 1998). Specyfika pracy online. Cechy klinicysty online i zjawiska w e-poradnictwie Przede wszystkim praca online jest dla osób, które swobodnie korzystają z takiego rodzaju technologii i czują się komfortowo w relacjach społecznych w środowisku sieciowym i są względnie dobrze wytrenowane w obsłudze programów komunikacyjnych i klawiatury (Zelwyn, Speyer, 2004; Joinson, 2005). Kluczowa cecha w poradnictwie online dotyczy umiejętności łatwego wyrażania myśli i emocji za pomocą słowa pisanego (forma kontaktu poprzez email), ponieważ od doradcy oczekuje się, że będzie potrafił wyrażać siebie, swoje stany psychiczne i efektywnie komunikował się za pomocą tekstu (Stofle, Chechele, 2004). Klient może nie być wprawiony w wyrażaniu swoich myśli za pomocą pisania na klawiaturze, stąd doradca pełnić tu powinien rolę modelującą i edukacyjną, zachęcając i motywując swoich klientów do coraz głębszego i pełniejszego wyrażania się przy użyciu edytora tekstu. Można wyobrazić sobie, że najlepszy terapeuta online to taki profesjonalista, dla którego nie ma znaczenia, czy mówi bezpośrednio do klienta, czy też komunikuje się poprzez klawiaturę, dając poczucie bliskiego i autentycznego kontaktu, mimo fizycznego oddalenia (Zelwyn, Speyer, 2004). Bycie elastycznym jest kolejną ważną cechą doradcy online, ponieważ środowisko pracy internetowej wymaga ciągłego przystosowywania się do zmiennych warunków technologicznych, stylu komunikacji klienta i nieprzewidywalnych zdarzeń, które zawsze mogą wpłynąć na proces terapeutyczny (wirusy komputerowe, zawieszenia pracy sprzętu i sieci itp.). Praca w Internecie niesie ze sobą pewne ryzyko, że doradca będzie stawiać czoła większej liczbie ograniczeń i wyzwań, niż w tradycyjnym ustawieniu twarzą w twarz, ponieważ praca online jest bardziej płynna, klienci zgłaszają się częściej z innymi oczekiwaniami, więcej pojawia się przypadkowych osób, niegotowych na pracę poradnianą, oraz nigdy nie można wykluczyć, że ktoś po drugiej stronie „kabla” po prostu sobie żartuje (Zelwyn, Speyer, 2004; Skowroński, Waszyńska, 2014). Stąd umiejętności rozmowy poprzez tekst, i odporność na chwilowy brak kontaktu, milczenie, odpowiedź nie na temat, zawieszenia komunikacyjne spowodowane trudnościami technicznymi itp., są niezbędne, aby doradca mógł efektywnie wykonywać swoją pracę (Suler, 2000; Suler 2004). Ważną umiejętnością terapeuty jest radzenie sobie ze zjawiskiem przeniesienia i przeciwprzeniesienia, które tak samo jak w terapii tradycyjnej, może zaistnieć. W procesie terapeutycznym online cześciej ujawnia się na wcześniejszym etapie kontaktu i jest bardziej odczuwalne w pracy, gdyż kontakt poprzez tekst więcej zostawia miejsca na uruchamianie fantazji i domysłów (Fenichel, 2004, Suler, 2004). Klient może łatwiej idealizować terapeutę i budować swoje własne wyobrażenia w wyniku braku kontaktu wizualnego i głosowego. Dlatego jednym z ważnych zadań doradcy jest regularne sprawdzanie, czy klient odróżnia wyobrażenia od realnych komunikatów terapeutycznych. Po stronie terapeuty natomiast potencjalną trudność stanowią klienci, którzy chcą kopiować emaile, wysyłać do innych osób komentarze doradcy, lub w inny sposób dokumentować pracę terapeutyczną. Oczywiście treść wiadomości i jej zapis elektroniczny powinien być poufny i zobowiązywać obie strony, co jest ważnym punktem kontraktu terapeutycznego. W określonych jednak okolicznościach element zapisu może potencjalnie wywoływać zjawisko przeciwprzeniesienia i owocować np. niechęcią w odpowiadaniu na listy lub zbyt dużym przykuwaniem uwagi i ważeniem słów, co samo w sobie zaburza rozwój relacji terapetycznej. W poradnictwie online ważne jest również jasne określanie granic interwencji i profesjonalizmu. Klienci ze względu na cechy Internetu mogą mieć tendencję do składania propozycji seksualnych terapeutom, wysyłania zdjęć erotycznych i nawet prowokowania, ponieważ specyfika funkcjonowania w sieci ułatwia próby przekraczania granic terapeutycznych. W celu przeciwdziałania zjawiskom niepożądanym w procesie poradnianym, doradca powinien bardzo jasno komunikować klientowi, na czym polega terapia, oraz dokladnie omawiać zasady kontaktu terapeutycznego. Potencjalne grupy klientów w pracy online Potencjalnymi klientami są osoby reprezentujące różne grupy, które z określonych powodów mają ograniczone możliwości udania się do specjalisty lub po prostu przejawiają taką preferencję (Zelwyn, Speyer, 2004). Do takich populacji można zaliczyć (Zelwyn, Speyer, 2004): osoby z niepełnosprawnością fizyczną, utrudniajacą przemieszczanie się osoby niedosłyszące i głuche osoby niewidome, dla ktorych kontakt niewerbalny nie ma znaczenia (z asystą sprzętu głosowego) osoby zamieszkałe na terenach wiejskich, izolowanych, gdzie nie ma dostępu do pomocy psychologicznej ƒ osoby pozostające w domu i wychowujące dzieci. Coraz wiecej klientów to „mamy na pełen etat”, którym trudno wyrwać sie z domu na kilka godzin osoby, które otoczone są grupą ludzi i przebywają w środowisku bardzo etykietującym i piętnujacym udanie się po pomoc psychologiczną, i w takiej sytaucji kontakt przez Interent jest bezpiecznym rozwiązaniem osoby, które znają prywatnie dostępnych terapeutów w określonej przestrzeni geograficznej i Internet pozwala wyjść poza ich lokalne środowisko ƒ osoby, które ze względu na silne i negatywne emocje, w tym lęk, wstyd i zażenowanie związane z posiadanym problemem, nie mają odwagi do nawiązania bezpośredniego kontaktu z doradcą, a Internet moze być wtedy bezpiecznym sposobem niwelującym konieczność ekspozycji. Ta sytaucja może w szczególny sposob odnosić się do problemów i trudności seksualnych, na przykład osób przejawiających preferencje i zachowania seksualne z obszaru parafilii (np. fetyszyzm, kontakty sadomasochistyczne), oraz osób z traumami seksualnymi (Skowroński, Nowicka, 2007) osoby przebywające w więzieniu, dla których terapia online może być dodatkową szansą na resocjalizację funkcjonowania osoby młode, urodzone po 1970 roku (pierwsze pokolenie majace kontakt z komputerami na szeroką skalę, a zwłaszcza osoby urodzone po 1980 roku, które jednocześnie weszły w kontakt z komputerem i Internetem. Doradca zawsze powinien ocenić, czy osoba kontaktująca się, może zostać zakwalifikowana do pracy online, czy też wymaga kontaktu bezpośredniego w tradycyjnym ujęciu (Kraus, 2004). Grupy ryzyka (Kraus, 2004; Skowroński, Waszyńska, 2014), gdzie doradca może odmówić pracy online i zaproponować umówienie się bezpośrednie będą stanowić: – osoby o poważnych skłonnosciach samobójczych – osoby psychotyczne – uzależnione od alkoholu i/lub narkotyków – osoby wymagajace leczenia farmakologicznego – osoby posiadające bardzo słabe umiejętnosci komunikowania się w formie tekstowej – osoby niepełnoletnie, zwłaszcza poniżej 15 roku życia, jeżeli problem dotyczy seksualności klienta. W takim przypadku doradca potrzebować będzie zgody opiekunów prawnych, jeżeli dojdzie do zawarcia kontraktu terapeutycznego – osoby wymagające głębszych form interwencji terapeutycznej, na przykład osoby z silnymi traumami wykorzystania seksualnego, osoby przejawiające preferencje dewiacyjne itp. Nie oznacza to, że osoba np. z myślami samobójczymi lub traumą seksualną automatycznie zostanie poproszona o umówienie sie na spotkanie twarzą w twarz, ale z pewnością doradca online powinien więcej czasu poświęcić na etap diagnostyczny i oceniający możliwości osoby do efektywnej terapii tekstowej lub z wykorzystaniem rozmowy głosowej. W takich wypadkach ostateczna decyzja będzie uzależniona od treści prezentowanego problemu, zasobów psychologicznych klienta, przygotowania profesjonalnego doradcy, oraz dostępnej opcji komunikacji (Kraus, 2004) .Etyczne i prawne rozważania wokół poradnictwia online Nowe sposoby komunikacji i pracy terapeutycznej wywołują dyskusje etyczne i prawne, co do możliowości i ograniczeń Internetu w służeniu pomocą online (Kraus, 2004; American Psychological Association, 1997). Mimo dużych możliwosci, jakie oferuje Internet, czyli elastyczności, szybkości, łatwości kontaktu, to jednak nie zawsze będzie on dobrą formą pracy. International Society for Mental Health Online stworzyło rozdział na swojej stronie internetowej na temat zaistnienia warunków do oferowania pracy poprzez Internet oraz ograniczeń w służeniu pomocą zawodową w sieci. Doradca z etycznego punktu widzenia ma obowiązek poinformowania klienta o ograniczeniach pracy online i dzielenia sie informacjami, które mają wpływ na wyrażenie zgody na wspołpracę terapeutyczną. Od samego początku konieczne jest prezentowanie realistycznej oferty pomocy, aby klient mógł świadomie wybrać, czy decyduje się na wpółpracę online. (Kraus, 2004; Skinner, Latchford, 2004). Możliwość pracy bezpośredniej Jeżeli nawet obie strony decydują się na pracę poprzez Internet, to ważne jest jednak upewnienie się, że klient w razie konieczności będzie miał dostęp do pomocy bezpośredniej twarzą w twarz, potencjalnie na każdym etapie procesu poradnianego online. Ogólnie rzecz ujmując, odpowiedzialny doradca powinien zgodzić się na kontakt online, jeżeli klient geograficznie znajduje się w zasięgu możliwości umówienia się na spotkanie w gabinecie, a jeżeli oddalenie geograficzne jest zbyt duże, to obie strony wyrażają z góry zgodę na ewentualne przekazanie klienta w ręce osoby lub instytucji w lokalnym środowisku pacjenta, jeżeli wymagać tego będą dane okoliczności (Kraus, 2004). Ważność identyfikacji klienta Jedną z charakterystycznych cech Internetu jest możliwość komunikacji anonimowej, co pozwala na swobodną ekspersję swoich myśli i emocji w wysyłanych komunikatach tekstowych (Kraus, 2004; Skinner, Latchford, 2004). Poza tym, Internet pozwala na bardzo łatwe stworzenie swojego wizerunku sieciowego, który może nie mieć dużo wspólnego z osobą realną (Bargh, McKenna, Fitzimons, 2002). To zjawisko e-identyfikacji, lub alter ago w sieci, może być dużym utrudnieniem w poradnictwie online, które tak jak każda forma pomagania, jest oparta na autentycznym, bliskim i personalnym kontakcie. Z drugiej strony, dystans i poczucie bezpieczenstwa związane z anonimowością może w niektórych przypadkach być bardzo silnym motywatorem do szukania pomocy, owocując nawiązaniem relacji terapeutycznej, do której w sytuacji konieczności kontaktu bezpośredniego w ogóle by nie doszło (Kraus, 2004; Skinner, Latchford, 2004). Niektórym osobom mającym silne poczucie wstydu lub lęku przed odrzuceniem Internet daje szansę na pracę poradnianą, ponieważ badania wskazują, że osoby są skłonne do bardziej otwartej i niehamowanej ekspresji siebie w sieci, niż w kontaktach bezpośrednich (Budman, 2000; Suler, 2002; Suler, 2004). Mimo pewnych zalet wynikających z anonimowości, z punktu widzenia etyki zawodowej, klinicysta powinien dążyć do poznania prawdziwych danych klienta. Po pierwsze, jest to ważne w sytuacji, kiedy klient może stanowić zagrożenie dla siebie lub innych, co jest podstawą rozważenia konieczności złamania zasady tajemnicy zawodowej i skontaktowania się z odpowiednimi osobami lub instytucjami (Kraus, 2004). Drugi powód poznania prawdziwych danych klineta to ochrona doradcy przed wchodzeniem w podwójne relacje, czyli bycie w kontakcie terapeutycznym oraz jednocześnie przyjacielskim, koleżeńskim, partnerskim lub seksualnym z tą samą osobą. Można przecież wyobrazić sobie sytuację, gdy klient, będący przyjacielem doradcy, kreując tożsamość sieciową, będzie chciał wejść w relację terapeutyczną, co grozi doradcy uwikłaniem się w konflikt etyczny, zawodowy i osobisty (Kraus, 2004). Klienci międzynarodowi Inny aspekt zagadnień etycznych dotyczy pracy z osobami mieszkającymi poza krajem pracy doradcy. Internet nie zna granic państwowych ani geograficznych, i jedynie zdolność posługiwania się tym samym językiem jest ograniczeniem komunikacyjnym (Skinner, Latchford, 2004; Kraus, 2004). Internet tworzy złudzenie dostępności innych ludzi w każdym miejscu na kuli ziemskiej i przez to łatwo można doświadczyć efektu ‘globalnej wioski’. I tak jest rzeczywiście, jeżeli chodzi o kontakty biznesowe, towarzyskie, kulturalne itd. Jednak poradnictwo internetowe musi spełniać wymogi profesjonalizmu i być w zgodzie z uregulowaniami prawnymi, a to oznacza, że doradca musi byc świadomy, na jakim terenie i w jakim zakresie ma prawo wykonywania zawodu. Wiele państw ma własne zasady licencjonowania i rejestrowania poradnictwa, a to oznacza, ze doradca nie może oferować swoich usług osobom spoza obszaru własnych formalnych uprawnień (Kraus, 2004). Innym aspektem tego zagadnienia jest pokrywanie kosztów terapii w krajach, które mają rozwinięte systemy ubezpieczeń, a to może oznaczać ograniczenia oferowania pracy online (Kraus, 2004). Kolejny element to ubezpieczenie od odpowiedzialnosci cywilnej terapeuty. Innymi słowy, doradca pracując z klientem z innego kraju, lub nawet innego stanu (jak np. w USA, Australii), ryzykuje dużymi kosztami i karą z utratą licencji włącznie, w przypadku bycia pozwanym do sądu przez tego klienta za spowodownie strat psychicznych. Dla polskich doradców online temat ten ma znaczenie w przypadku pracy z obywatelami polskimi przebywającym poza Polską. Zalecane w tej sytuacji jest zawsze zorientowanie się, czy poradnictwo online nie narusza uregulowań prawnych i ubezpieczeń zdrowotnych w kraju przebywania klientów (Skowroński, Waszyńska, 2014). Ograniczenia poufności komunikacji internetowej Internet nie zapewnia niestety absolutnej poufności komunikacji (Kraus, 2004; Skinner, Latchford, 2004, Skowroński, Nowicka, 2007). Email jest porównywany do listów, ale tak naprawdę bardziej przypomina kartkę pocztową, którą każda osoba mająca w ręce może przeczytać. Każdy serwer i komputer pośredniczący w przesyłaniu danych jest nadzorowany i obsługiwany przez konkretnych ludzi, poza tym wiele osób mniej lub bardziej poważnie zajmuje się łamaniem kodów dostępu i wykradaniem danych i/lub zawirusowywaniem sieci. Oczywiście w niewyobrażalnie ogromnym potoku informacji elektronicznych w całej sieci WWW prawdopodobieństwo wyłapania konkretnego emaila w praktyce wydaje się bardzo niewielkie, ale mimo to doradca powinien zawsze poinformować klienta o teoretycznej możliwości wglądu w korespondencję elektroniczną przez osoby trzecie. Ciekawa obserwacja dotyczy tego, że niewielu kientów tak naprawdę obawia się technologicznych ograniczeń poufności (Kraus, 2004; Skowroński, Nowicka, 2007), co prawdopodobnie wynika z trudności wyobrażenia sobie, co dokładnie się dzieje z transmisją elektroniczną danych w sieci internetowej oraz zdroworozsądkowego podejścia, że na miliony albo nawet miliardy emaili dziennie wysyłanych na całym świecie, trudno obawiać się, że akurat list autorstwa klienta zostanie przechwycony przez niepowołane osoby. Zabezpieczenie komunikcji z klientem oraz dokumentów pacjenta Klinicyści są zobawiązani do bezpiecznego przechowywania informacji uzyskanych od klienta i zadbania o to, aby nikt niepowołany nie miał wglądu w akta pacjenta. Dlatego wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem jest posiadanie poufnego hasła dostępu do komputera, na którym pracuje doradca, oraz używanie oprogramowania szyfrujacego emaile (warunkiem sprawnej komunikacji jest wtedy posiadanie tego samego oprogramowania przez klienta). Dodatkowo należy regularnie, najlepiej codziennie, uaktualniać oprogramowanie antywirusowe, aby nie doszło do przypadkowego lub zamierzonego uszkodzenia danych na twardym dysku (Kraus, 2004; Skinner, Latchford, 2004). Promocja wysokich standardów poradnictwa online Internet oferuje obecnie różnego typu usługi psychoedukacyjne i terapeutyczne i coraz więcej klinicystów jest zainteresowanych posiadaniem własnych stron internetowych w celach reklamowych, wymiany informacji z innymi profesjonalistami, a także oferowania usług poradnianych (Skowroński, i inni, 2007). Z powodu ustalania standardów pracy online oraz często jeszcze płynnych wytycznych ze strony towarzystw naukowych i uregulowań prawnych (Zelwyn, Speyer, 2004), każdy doradca powinien dążyć do tworzenia najlepszych z możliwych warunków pracy w sieci i zadbać o to, by poradnictowo interentowe nie zaczęło mieć złej reputacji (Kraus, 2004). Istnieje dużo argumentów za tym, że poradnictwo online nie wyprze całkowicie pracy bezpośredniej z klientem, przynajmniej w wielu obszarach tematycznych, ale też korzystne wydaje się otwarcie na nowe możliwości pomocy poprzez Internet i poszukiwanie niszy dla poradnictwa online, które najprawdopodobniej w najbliższych kilku latach ostatecznie określi swoje standardy i procedury (Holmes, Ainsworth, 2004). Trudno jednak wyobrazić sobie, by praca na dystans wyparła z czasem potrzebę bezpośredniej rozmowy terapeutycznej. Człowiek jest istotą społeczną, a więc kontakt twarzą w twarz, wraz z systemem kodów werbalnych i niewerbalnych, rozwiniętych przez tysiąclecia, nie tak szybko będzie mógł być zastąpiony technologią komunikacji internetowej. Należy natomiast się spodziewać, że już de facto Internet stał się po prostu dodatkowym sposobem komunikacji ludzkiej, w tym medium pracy w poradnictwie i terapii.

Bibliografia 1. American Psychological Association (1997). APA statement on services by telephone, teleconferencing and Internet. 2. Annon, J.S. (1974). The behavioural treatment of sexual problems (Vol 1). Brief therapy. Honolulu: Enabling Systems. 3. Annon, J.S. (1975). The behavioural treatment of sexual problems (Vol 2). Intensive therapy. Honolulu: Enabling Systems. 4. Aouil, B. (2004). Psychologia pomocy online. Bydgoszcz: Magraf.s.c 5. Barak, A., Buchanan, T. (2004). Internet-based psychological testing and assessment. W: R. Kraus, J. Zack, G. Stricker (red.). Online counseling. A handbook for health professionals (s. 219–239). San Diego: Elsevier, Inc. 6. Bargh, J. A., McKenna, K. Y. A., Fitzimons, G. M. (2002).’Can you see the real me?’ Activation and expression of the true self on the internet. Journal of Social Issues, 58(1), 33–48. 7. Ben-Ze’ev A. (2005). Miłość w sieci. Internet i emocje. Poznań: Rebis. 8. Blonna, R., Watter, D. (2005). Health Counseling: A Microskills Approach. Sudbury: Jones & Bartlett Publishers, Inc. 9. Budman, S. H. (2000). Behavioral health care dot–com and beyond: Computer-mediated communications in mental health and substance abuse treatment. American Psychologist, 55 (s. 1290–1300). 10. Cooper, A. (1998). Sexuality and the internet: surfing into the new millennium. Cyberpsychology and Behavior, 1 (s. 181–187). 11. Cooper, A., Griffin-Shelley, E. (2002). Internet: the next sexual revolution. W: A. Cooper, A. (red.). Sex & the Internet: A Guidebook for Clinicians. New York: Brunner-Routledge. 12. Davis, S., Taylor, B. (2006). From PLISSIT to Ex-PLISSIT. W: Davis, S. (red.) Rehabilitation: The Use of Theories and Models in Practice. (s. 101–129). Edinburgh: Churchill Livingstone. 13. Fenichel, M.A. (2004). Online behavior, communication, and experience. W: R. Kraus, J. Zack, G. Stricker (red.). Online counseling. A handbook for health professionals (s. 5–18). San Diego: Elsevier, Inc. 14. Gackenbach, J. (red.) (1998). Psychology and the Internet. San Diego: Academic Press 15. International Society for Mental Health Online. Uzyskane http://ismho.org/resources/standards- -for-online-practice/ 16. Holmes, L., Ainsworth, M. (2004). The Future of Online Counseling. W: R. Kraus, J. Zack, G. Stricker (red.). Online counseling. A handbook for health professionals (s. 257–269). San Diego: Elsevier, Inc.